Ý nghĩa và mục đích chính của việc giao dự toán chi không phải để khống chế hoạt động KCB BHYT mà để mỗi cơ sở y tế phải chủ động và sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nếu nhìn ở góc độ này, rõ ràng là một đòi hỏi mới yêu cầu lãnh đạo các bệnh viện phải quan tâm hơn nữa và đầu tư nguồn lực và nhất là phải có phương thức quản lý mới cho hoạt động quản lý KCB BHYT tại mỗi bệnh viện, hoạt động quản lý KCB BHYT phải được xem là hoạt động ưu tiên, được triển khai đồng bộ và thường xuyên tại mỗi bệnh viện.

Nếu cứ để hoạt động KCB BHYT diễn ra tự nhiên - nghĩa là, các khoa lâm sàng điều trị người bệnh chỉ chú trọng vào công tác chuyên môn, chờ BHXH giám định và khi có thông báo xuất toán thì mới giải trình, hoặc khi bị vượt quỹ KCB BHYT hoặc vượt trần đa tuyến đến (là những thuật ngũ được dùng trước đây, hiện nay không còn khái niệm vượt quỹ hay vượt trần) thì báo cáo giải trình và chờ được giải quyết, thì theo cách phân bổ dự toán chi như trong tình hình mới hiện nay chắc chắn rằng các bệnh viện sẽ rơi vào tình trạng vượt dự toán chi và phải tự giải quyết vì kinh phí KCB BHYT đã được giao hết theo dự toán, mặc dù quỹ BHYT vẫn được giữ lại 10% để điều phối khi có biến động khách quan về tình KCB BHYT giữa các bệnh viện (phát sinh DVKT mới; mở rộng phạm vi chuyên môn, mở thêm cơ sở KCB,…), không nên trông chờ vào việc bổ sung quỹ vì qua các bước rất khó khăn và khả năng được trung ương xem xét điều chỉnh bổ sung dự toán chi sẽ rất khó khăn.

Khách quan mà nói, với cách giao dự toán chi KCB BHYT thay thế cho giao quỹ KCB BHYT như trước đây, các bệnh viện sẽ gặp thuận lợi và cả những khó khăn, thách thức mới. Về thuận lợi, bệnh viện không còn bị động với quỹ KCB BHYT được giao trước đây, nay là dự toán chi BHYT được giao, vì không còn bị chuyển quỹ BHYT sang bệnh viện khác theo đa tuyến đi. Về khó khăn, thách thức cũng không nhỏ, nguy cơ vượt dự toán luôn rình rập bệnh viện khi các bệnh viện tuyến dưới chuyển bệnh nhân nặng đến bệnh viện sẽ theo chiều hướng gia tăng vì bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân chuyển đến không còn nhận trần đa tuyến đến.

Trước những thách thức mới này, đòi hỏi lãnh đạo các bệnh viện và các cơ sở KCB phải rà soát, củng cố hoặc triển khai mới (nếu chưa có) các nhóm hoạt động sau:

1) Chuyển đổi nhận thức đến từng nhân viên trong bệnh viện, xác định rõ trách nhiệm của từng loại hình nhân viên, trong đó các trưởng khoa giữ vai trò quyết định, nhất là xây dựng phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật vừa khoa học, vừa tiết kiệm chi phí nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.

(2) Hình thành “Tổ BHYT” chuyên trách của bệnh viện, thành viên của tổ được trang bị kiến thức và kỹ năng cần thiết liên quan đến các quy định chuyên môn và quy định BHYT, đảm bảo có đủ năng lực tự kiểm tra, rà soát dữ liệu KCB BHYT trước khi chuyển dữ liệu lên cổng BHXH thẩm định.

(3) Lãnh đạo bệnh viện phải xem công tác quản lý KCB BHYT là một hoạt động trọng tâm với nhiều phương thức quản lý khác nhau hướng đến mục tiêu không vượt dự toán được giao, giám đốc bệnh viện hoặc một thành viên trong BGĐ phải nắm vững và trực tiếp chỉ đạo và điều hành công tác quản lý KCB BHYT, có phân công và phân quyền cụ thể cho từng bộ phận liên quan đến KCB BHYT. Phải xem dữ liệu chuyển lên cổng giám định của BHXH cũng là nguồn dữ liệu quan trọng cung cấp thông tin thường xuyên cho công tác quản lý KCB BHYT của bệnh viện.

(4) Đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong công tác quản lý KCB BHYT, nghiên cứu triển khai ứng dụng máy học trong hệ thống nhắc theo thời gian thực và hoạt động tự kiểm tra và tự rà soát dữ liệu trước khi chuyển dữ liệu lên cổng giám định của BHXH.

Hiện nay, đã có một số bệnh viện đang chủ động triển khai theo phương thức trên. Dưới đây là ví dụ minh hoạ những hoạt động hữu ích trong công tác quản lý KCB BHYT trước những thách thức mới trong tình hình mới của BV Nhân Dân Gia Định, với cách làm này bệnh viện đã chủ động hơn và giảm nguy cơ bị BHXH xuất toán chi phí KCB BHYT của bệnh viện và giảm nguy cơ vượt dự toán chi KCB BHYT:

(1) Tăng cường giám sát tuân thủ phác đồ điều trị ở tất cả các khoa lâm sàng, giám sát thời gian thực kê đơn hợp lý.

(2) Phổ biến những quy định pháp luật liên quan đến KCB BHYT đến các phòng chức năng và các khoa lâm sàng. Tác động đến suy nghĩ và nhận thức của các trưởng khoa lâm sàng về chi phí và hiệu quả, nhất là chọn lựa thuốc và vật tư y tế tiêu hao vừa đáp ứng yêu cầu về chất lượng điều trị nhưng phải đảm bảo tiết kiệm chi phí.

(3) Thành lập tổ BHYT chuyên trách, trực tiếp chỉ đạo hoạt động của tổ này là một phó giám đốc bệnh viện. Thành viên của tổ BHYT bao gồm: các bác sĩ và chuyên viên phòng KHTH, chuyên viên tài chính của P.TCKT, chuyên viên CNTT của phòng CNTT, dược sĩ của khoa Dược, chuyên viên phòng Vật tư – Trang thiết bị y tế, ngoài ra còn có các bác sĩ trưởng khoa lâm sàng. Công việc chính của tổ BHYT là đảm bảo chuyển tải dữ liệu đúng thời gian và đúng quy định lên cổng giám định, ngoài ra tổ BHYT chịu trách nhiệm cập nhật và tích hợp hệ thống nhắc trên phần mềm HIS của bệnh viện về các lỗi hay gặp khi BHXH giám định để không bị xuất toán, như chỉ định cận lâm sàng không phù hợp chẩn đoán, ngày nằm viện kéo dài không phù hợp chẩn đoán,…

(4) Ban Giám đốc bệnh viện yêu cầu Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng KHCN rà soát lại danh mục và chủng loại thuốc, vật tư y tế theo hướng vẫn đảm bảo chất lượng điều trị nhưng tiết kiệm chi phí.

(5) Hàng tháng, bệnh viện rà soát, đánh giá và phân tích tình hình sử dụng dự toán chi KCB BHYT, tìm nguyên nhân và chủ động điều chỉnh và khắc phục các lỗi liên quan đến làm tăng dự toán chi KCB BHYT so với cùng kỳ.

(6) Bệnh viện đang trên lộ trình xây dựng bệnh án điện tử, sẽ triển khai ứng dụng máy học thẩm định thời gian thực về tuân thủ các quy định của KCB BHYT khi triển khai bệnh án điện tử.

Trước những yêu cầu từ thực tiễn của hoạt động KCB BHYT, Bộ Y tế đang triển khai nghiên cứu đánh giá thực trạng triển khai Luật BHYT giai đoạn 2015-2018. Đồng thời, đề xuất sửa đổi Luật BHYT để tiến tới thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, công bằng và hiệu quả trong khám chữa bệnh. Theo đó, nghiên cứu tập trung vào các vấn đề như: đối tượng, mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT; phạm vi được hưởng; tổ chức KCB BHYT; thanh toán KCB BHYT; quản lý Nhà nước và tổ chức BHYT.

Riêng vấn đề tổ chức KCB BHYT, nhóm nghiên cứu của Bộ Y tế đi sâu vào 4 vấn đề là hợp đồng KCB BHYT, thông tuyến, KCB BHYT tuyến xã và giám định. Theo nhóm nghiên cứu, mẫu hợp đồng KCB BHYT hiện nay chưa đầy đủ điều khoản và chưa thể hiện tính pháp lý. Do đó cần điều chỉnh với các ràng buộc rõ ràng hơn. Đối với thông tuyến, đây chỉ là giải pháp tạm thời khi chất lượng dịch vụ y tế tuyến cơ sở chưa đảm bảo. Vì vậy, về lâu dài, cần đầu tư nâng cao năng lực tuyến y tế cơ sở, bởi thông tuyến đang ảnh hưởng nặng nề đến vấn đề kiểm soát chi phí KCB BHYT. Liên quan đến giám định BHYT, nhóm nghiên cứu dẫn ra một số khó khăn, vướng mắc hiện tại; đồng thời đề xuất một loạt bổ sung, thay đổi liên quan đến hoạt động giám định, nhân lực giám định, phần mềm giám định… Ngoài ra, còn đề xuất thành lập hội đồng giám định độc lập; thử nghiệm mô hình đơn vị giám định độc lập như ở các nước phát triển tại châu Á (Nhật Bản, Hàn Quốc).

Trong khi chờ những sửa đổi về Luật BHYT, Sở Y tế đề nghị lãnh đạo các bệnh viện quan tâm và củng cố hoạt động quản lý KCB BHYT, nghiên cứu và triển khai thực hiện “Khuyến cáo nâng cao chất lượng quản lý bệnh viện về hoạt động khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong tình hình mới” (Ban hành kèm theo công văn số 2691/SYT-NVY ngày 01 tháng 4 năm 2016 của Sở Y tế), nghiên cứu triển khai phương thức mới trong công tác quản lý KCB BHYT, khuyến khích các bệnh viện tham quan, học tập, chia sẻ kinh nghiệm lẫn nhau về công tác quản lý KCB BHYT. Đồng thời, tiếp tục không ngừng nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh và chất lượng KCB để tạo niềm tin và thu hút người bệnh đến KCB mới có nguồn thu trong tình hình các bệnh viện đã tự chủ tài chính.