Phương thức chi trả là công cụ thứ hai trong 5 nút điều chỉnh theo mô hình “Flagship Health” trong cải tổ hệ thống y tế của Ngân hàng thế giới và Đại học Harvard, hiện đang được nhiều nước vận dụng, hướng đến 3 mục tiêu cuối cùng là: sức khoẻ, hài lòng của người dân và bảo vệ rủi ro tài chính cho người dân khi sử dụng các dịch vụ y tế.

Mỗi phương thức chi trả đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, dưới đây là tóm tắt 3 phương thức chi trả phổ biến đang được vận dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh:

(1) Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, giá viện phí dựa trên khung giá viện phí do Bộ Y tế quy định có ưu điểm là dễ thực hiện, rõ ràng giữa các bên liên quan, tăng tính tự chủ cho cơ sở y tế. Nhược điểm của hình thức này là tạo ra cơ chế khuyến khích cơ sở cung ứng quá mức cần thiết dịch vụ y tế; khó kiểm soát chi phí, mất cân đối thu chi của cơ quan bảo hiểm y tế. Khả năng rủi ro tài chính cho người dân rất cao, tỉ lệ trả tiền túi trực tiếp cho các dịch vụ kỹ thuật khó kiểm soát, nguy cơ nghèo hoá dân số cao.

Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đã khuyến khích cơ sở y tế cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết. Hiện tượng được biết đến như là tình trạng sử dụng dịch vụ quá mức để đáp ứng “yêu cầu sử dụng thiết bị được tạo nên bởi phía cung cấp”, thường trầm trọng hơn khi phí dịch vụ được chi trả bởi bên thứ ba (BHYT). Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào những dịch vụ có mức phí chưa được xác lập chính thức, nhất là dịch vụ ứng dụng kỹ thuật cao. Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán theo phí dịch vụ trực tiếp là rất cao. Cả hai phía, cung cấp và thanh toán dịch vụ phải giải quyết những thủ tục tài chính phức tạp với những định mức chi tiết không cần thiết của hàng nghìn dịch vụ đơn lẻ. Khi những vấn đề nêu trên chưa được giải quyết hợp lý thì tình trạng lạm dụng dịch vụ, lãng phí nguồn lực sẽ càng trở nên trầm trọng hơn và sự gia tăng chi phí y tế luôn có thể vượt quá khả năng kiểm soát.

(2) Phương thức thanh toán theo định suất, có ưu điểm là kiểm soát được chi phí, quản lý nguồn lực hiệu quả hơn, khuyến khích cung ứng dịch vụ phù hợp, thủ tục thanh quyết toán đơn giản. Tuy vậy phương thức này có nhược điểm là chưa thực sự dựa trên nguy cơ sức khỏe và chi phí dịch vụ y tế, chưa công bằng giữa các đơn vị, rủi ro vượt quỹ cao do chi phí đa tuyến, thiếu cơ chế theo dõi, giám sát chất lượng dịch vụ y tế và chi tiền túi của bệnh nhân bảo hiểm y tế. 

Thanh toán chi phí KCB theo định suất nghĩa là quỹ BHYT giao cho cơ sở y tế một khoản tiền tính theo số đầu thẻ BHYT. Cơ sở y tế có trách nhiệm quản lý và sử dụng quỹ sao cho hiệu quả, tránh lãng phí. Theo cách này, cơ sở y tế nào kết dư được quỹ sẽ được hưởng 20%; trong trường hợp vượt quỹ, cơ quan BHXH chỉ thanh toán 60% số tiền vượt quỹ cho cơ sở y tế.

Mặt khác, thực hiện theo các quy định hiện hành, cơ quan BHXH tỉnh chỉ thanh toán 60% tổng số chi phí vượt quỹ theo từng quý cho các cơ sở KCB. Vào cuối năm, cơ quan BHXH tỉnh sẽ rà soát, thẩm định lại các dịch vụ KCB được thanh toán BHYT để loại bỏ những trường hợp lạm dụng kỹ thuật, thuốc men, sau đó mới thanh toán toàn bộ số tiền vượt quỹ còn lại cho các bệnh viện. Theo ý kiến của các bệnh viện, việc thanh toán như vậy sẽ khiến các bệnh viện gặp khó khăn, không chủ động nguồn phí cho các hoạt động KCB của bệnh viện. Hơn nữa, cách tính định suất hiện nay cũng chưa phù hợp với các bệnh viện tuyến tỉnh. Bởi định suất được tính trên mức bình quân chi phí điều trị năm trước của tất cả các cơ sở KCB trên toàn tỉnh, và được điều chỉnh theo từng năm. Trong khi đó, các bệnh viện tuyến tỉnh thường phải chi phí đầu tư cao hơn cho các ứng dụng kỹ thuật cao, kỹ thuật mới trong KCB.

(3) Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh (DRG), ưu điểm là tăng tính minh bạch giữa các bên, tăng chất lượng dịch vụ, thanh toán nhanh chóng, thuận lợi, sử dụng quỹ hợp lý, chống quá tải tuyến trên và điều chỉnh giá nhanh chóng. Nhược điểm của phương thức này là giảm quyền lợi người bệnh, chia nhỏ thời gian điều trị, nâng mức độ lâm sàng không phù hợp, cần hệ thống công nghệ thông tin tốt hỗ trợ. 

Phương thức này có thể đơn giản hay phức tạp tùy thuộc vào hệ thống phân loại nhóm ca bệnh, đồng thời chi phí cho quản lý cũng tỷ lệ thuận với mức độ đơn giản hay phức tạp của hệ thống. Hệ thống phân loại ca bệnh và chi phí cũng được liên tục hoàn thiện, cập nhật các kỹ thuật và thuốc mới. Năng lực kỹ thuật để vận hành phương thức cùng những yêu cầu về thông tin chi phí, dịch vụ và kỹ năng hạch toán chi phí dịch vụ là những điều kiện quan trong cho việc áp dụng thành công hệ thống chi trả này. Điều này đặt ra yêu cầu từng bước xây dựng năng lực của bệnh viện trong hạch toán chi phí, giá thành sản phẩm dịch vụ y tế và sử dụng hợp lý nguồn lực. Cũng như phương thức định suất, phương thức chi trả trọn gói cần có thời gian để dần hoàn chỉnh song song với những cải thiện cần thiết trong năng lực quản lý của hệ thống tài chính y tế nói chung và tài chính bệnh viện nói riêng. Ngoài ra, đối với các bệnh viện tuyến cuối, không thể áp dụng cùng một mức chi phí cho cùng một nhóm bệnh với bệnh viện tuyến huyện vì bệnh nặng, phức tạp.

Phương thức thanh toán cho người cung ứng dịch vụ y tế được xem là một trong những công cụ điều hành chính sách y tế quan trọng trong cải cách hệ thống y tế nhằm nâng cao hiệu quả, tính công bằng. Hiện nay, Bộ Y tế đang hoàn thiện Chiến lược tài chính y tế giai đoạn 2016-2025, trong đó bao gồm các mục tiêu như mở rộng diện bao phủ bảo hiểm y tế một cách bền vững, tiến tới bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân; đảm bảo tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế chất lượng, công bằng, hiệu quả, đặc biệt là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và tăng cường bảo vệ tài chính cho người dân khi ốm đau, sử dụng dịch vụ. Để đạt được các mục tiêu này, phương thức chi trả đóng vai trò là một giải pháp quan trọng mua dịch vụ y tế một cách hợp lý, đảm bảo sự bền vững của quỹ. Với nhiều năm theo chi trả theo phương thức phí dịch vụ và sau nhiều năm thử nghiệm chi trả theo phương thức khoán định suất, và mới đây là thử nghiệm thanh toán theo nhóm bệnh (DRG) tại một số bệnh viện, Bộ Y tế đã ghi nhận được những điểm lợi và bất lợi của mỗi phương thức và đang trên lộ trình hoàn thiện.

Theo các chuyên gia của Đại học Harvard và Đại học Melbourn, kinh nghiệm thực tiễn từ nhiều quốc gia trong khu vực, việc áp dụng một phương thức chi trả cho tất cả cơ sở y tế là rất khó thực hiện và duy trì bền vững, thường họ kết hợp nhiều phương thức chi trả khác nhau phù hợp với các loại hình chăm sóc sức khoẻ của mỗi cơ sở y tế, nhất là các bệnh viện ở nhiều cấp độ khác nhau, và nhu cầu khám chữa bệnh của người dân.