Theo số liệu khám, chữa bệnh của năm 2018, tổng số lượt khám bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố là 45.365.309 lượt, tăng 5,8% so với năm 2017; tổng số lượt điều trị nội trú là 2.547.674 lượt, tăng 4%so với năm 2017. Biểu đồ cho thấy số lượt khám bệnh tại các bệnh viện và các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố cứ tăng dần mỗi năm, và dự báo năm 2019 cũng không ngoại lệ, số lượt khám 6 tháng đầu năm tăng 11,6% và số lượt điều trị nội trú tại các bệnh viện trên địa bàn thành phố (không tính bệnh viện bộ, ngành) tăng 3%, dự báo cả năm 2019 chắc chắn sẽ cao hơn năm 2018.

Số lượt khám bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố tăng dần mỗi năm, dự báo năm 2019 sẽ cao hơn 2018.

Năm 2019, lần đầu tiên các bệnh viện chính thức được giao dự toán chi KCB BHYT cho cả năm và các bệnh viện không còn bị động về quỹ BHYT do không còn áp dụng quỹ BHYT đa tuyến đi và đa tuyến đến. Tuy nhiên, theo thông báo của BHXH TP, điều đáng lo ngại là hầu hết các bệnh viện đều đã sử dụng quá 50% dự toán chi cho cả năm, vì theo quy luật thì số lượt KCB 6 tháng cuối năm bao giờ cũng cao hơn nhiều 6 tháng đầu năm. Đây là nỗi lo không chỉ đối với giám đốc các bệnh viện mà của cả cơ quan quản lý nhà nước về quỹ BHYT và KCB.

Ở góc độ quản lý nhà nước về quỹ BHYT, với phương thức giao dự toán chi cho cả năm về lý thuyết là không phải lo nguy cơ vỡ quỹ BHYT, đồng thời phương thức này có tác dụng tích cực buộc các nhà quản lý bệnh viện phải “siết” chặt chi tiêu hợp lý trong hoạt động khám, chữa bệnh của đơn vị mình nhưng không được gây ảnh hưởng đến chất lượng khám, chữa bệnh.

Ở góc độ quản lý nhà nước về công tác KCB BHYT tại địa phương, tuỳ thuộc cách giao dự toán sẽ có tác động ít nhiều đến hoạt động của các cơ sở y tế. Nếu như giao dự toán chi chỉ căn cứ trên tổng kinh phí KCB BHYT của năm trước thì rõ ràng điều này gây bất lợi cho các bệnh viện và các cơ sở y tế, nhất là những địa phương luôn thu hút đông người bệnh đến khám, chữa bệnh. Điển hình là tại thành phố Hồ Chí Minh, số liệu khám chữa bệnh của các bệnh viện và các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn thành phố liên tục trong 10 năm qua đều cho thấy số lượt khám và điều trị nội trú tăng đều mỗi năm, trung bình tăng khoảng 5% so với năm liền kề, với cách giao dự toán chi như hiện nay thì số lượt tăng của mỗi năm sẽ không có trong dự toán chi. Tuy biết rằng vẫn còn cơ chế xem xét điều chỉnh bổ sung dự toán nếu cơ sở y tế giải trình hợp lý, nhưng quy trình không đơn giản và chắc chắn sẽ phải mất khá nhiều thời gian và công sức, và quan trọng hơn tất cả các bệnh viện công lập hiện đã tự chủ tài chính.

“Trường hợp cuối năm cơ sở KCB có số chi cao hơn nguồn kinh phí được giao, cơ sở KCB thuyết minh cụ thể nguyên nhân, BHXH cấp tỉnh phối hợp với Sở Y tế tổng hợp, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh và gửi BHXH Việt Nam để BHXH Việt Nam tổng hợp, báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam xem xét, trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định.” (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).

Ngoài ra, giao dự toán chi dựa trên tổng chi phí KCB BHYT của năm trước chưa có tác dụng động viên đối với những địa phương có số thu BHYT tăng cao hơn năm trước, biết rằng quỹ BHYT còn phải cân đối cho nhiều địa phương vốn có nguồn thu thấp hơn do cơ cấu dân số, nhưng nếu giao dự toán chi có tính đến yếu tố này và dùng để bổ sung cho số lượt KCB BHYT tăng mỗi năm, thì sẽ có tác dụng động viên rất lớn cho địa phương trong công tác vận động nhân dân tham gia BHYT và các cơ sở KCB trong đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT.

Với những lý do trên, ngành Y tế thành phố Hồ Chí Minh rất mong Hội đồng BHXH VN, Bộ Tài chính, Bộ Y tế xem xét và điều chỉnh kịp thời dự toán chi cho phù hợp với thực tế của từng địa phương nhằm ổn định nguồn thu cho các bệnh viện (vốn đang tự chủ tài chính) đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT.

Ở góc độ quản lý bệnh viện đối với hoạt động KCB BHYT, hơn bao giờ hết đòi hỏi các giám đốc các bệnh viện phải triển khai hiệu quả một hoạt động mới nhưng hết sức quan trọng đó là “điều phối và quản lý dự toán chi KCB BHYT” đã được giao.

Cụ thể, các bệnh viện cần rà soát, củng cố và đẩy mạnh các hoạt động trọng tâm hướng đến tiết kiệm chi phí nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị, bao gồm:

(1) Kê đơn hợp lý và tuân thủ nguyên tắc kê đơn theo quy định;

(2) Chỉ định nhập viện đúng theo phác đồ;

(3) Thời gian nằm viện hợp lý, không trì hoãn xuất viện, tăng cường điều trị trong ngày thay vì nhập viện điều trị nội trú (đối với những bệnh lý có chỉ định điều trị trong ngày);

(4) Chuyển người bệnh về tuyến trước điều trị tiếp khi đã chẩn đoán và điều trị ổn định nhưng cần được chăm sóc và theo dõi thời gian dài;

(5) Chỉ định thuốc và kỹ thuật chẩn đoán, kỹ thuật điều trị có chi phí lớn phù hợp;

(6) Phân bổ tỷ lệ hợp lý giữa các nhóm thuốc, vật tư y tế có chi phí cao và chi phí thấp trong hoạt động đấu thầu, mua sắm của bệnh viện;

(7) Phát triển mạnh các ứng dụng CNTT phục vụ công tác KCB cho cả nhân viên và người bệnh, trong đó phải đảm bảo sử dụng phần mềm liên thông KCB BHYT để ngăn chặn hành vi lạm dụng KCB BHYT và chuyển dữ liệu lên cổng thanh toán KCB BHXH đúng theo quy định.

Thực ra, các giải pháp trên cũng đã được triển khai hiệu quả tại một số bệnh viện tuyến cuối của thành phố, và ngay cả các nước phát triển trên thế giới (các nước thuộc tổ chức OECD) để hạn chế gia tăng chi tiêu cho y tế có xu hướng ngày càng tăng cao, nhất là tại các bệnh viện.

Để thực hiện các hoạt động trọng tâm trên có hiệu quả đòi hỏi phải nâng cao năng lực theo hướng chuyên nghiệp hoá của các phòng, ban có liên quan của bệnh viện, tăng cường sự chỉ đạo trực tiếp của lãnh đạo bệnh viện, tăng cường sự phối hợp hoạt động giữa các khoa, phòng. Trong đó, việc hình thành tổ BHYT chuyên trách của bệnh viện là không thể thiếu đối với yêu cầu và cũng là thách thức không nhỏ đối với các bệnh viện trong tình hình mới hiện nay. Thực tế cho thấy, bệnh viện nào có tổ BHYT hoạt động hiệu quả thì bệnh viện đó ít có nguy cơ bị xuất toán BHYT.

Trước những thách thức mới này, để đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT, rất cần sự phối hợp nhiều giải pháp mang tính đồng bộ từ cơ quan quản lý nhà nước về BHYT và KCB cho đến cán bộ, viên chức làm công tác quản lý bệnh viện, các trưởng khoa, phòng và nhất là từng nhân viên y tế của mỗi bệnh viện từ nhận thức đến hành động.